1. INFORMAÇÕES ÚTEIS E SUAS DEFINIÇÕES

Acidente Pessoal
É o evento exclusivo e externo, súbito, involuntário e violento, com data 

e ocorrência perfeitamente caracterizadas,

causador de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer 

outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em 

regime ambulatorial do usuário.

Acompanhante
A AMAFRERJ oferece cobertura para acompanhante independentemente da 

faixa etária.

Apartamento Simples
É aquele que, além do leito do paciente, dá direito a banheiro privativo, 

ar-condicionado, acomodação para o acompanhante e telefone para 

chamadas locais.

Carência
É um período de tempo pré-determinado, durante o qual o usuário não pode 

usar integralmente os serviços oferecidos pela AMAFRERJ. Após a sua 

inscrição o usuário precisa esperar o período de carência terminar 

para ter direito a determinadas coberturas.

Cobertura
É o serviço de assistência à saúde, oferecido pela AMAFRERJ a seus 

usuários, junto aos estabelecimentos e profissionais credenciados 

ao Serviço, ou o ressarcimento das despesas na forma prevista pelo

Regulamento da AMAFRERJ.

Declaração de Saúde
É o documento formal e legal anexo e parte integrante da Proposta de 

Filiação, que tem como principal objetivo,quando for o caso, relacionar 

todas as doenças de conhecimento prévio do proponente à assinatura 

da Proposta,em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes e 

beneficiários.

Entrevista Qualificada
Trata-se do preenchimento, pelo titular ou responsável, da Declaração 

de Saúde, sua e de seus dependentes.

Emergência e Urgência
Ambas são situações que implicam em risco imediato de vida ou lesões 

irreparáveis. A diferença é que a urgência decorre de acidentes pessoais 

ou complicações gestacionais e a emergência é conseqüência das 

demais situações clínicas ou cirúrgicas.

Órteses e Próteses
Ambas são peças ou aparelhos. A prótese substitui de forma artificial uma 

parte do corpo danificada por doença ou acidente (por exemplo: marcapasso, 

válvula cardíaca, etc). Já, a órtese, auxilia o desempenho 

de um órgão do corpo (por exemplo: óculos, colete, etc).

Participação ou Co-participação
É quando o usuário arca com parte do custo do procedimento, nos casos 

citados no Regulamento da AMAFRERJ. Tais despesas serão cobradas do 

usuário pela tesouraria após serem faturadas pela AMAFRERJ.

Reembolso
É o ressarcimento, ao titular ou responsável, das despesas 

médico-hospitalares efetuadas por ele ou seus dependentes e beneficiários, 

de acordo com o estabelecido no Regulamento da AMAFRERJ e baseado 

nas tabelas praticadas para a sua rede credenciada.

Usuário ou Associado
Terminologia utilizada ao se fazer referência ao titular ou responsável ou a 

seus dependentes, indistintamente.

 

2. ATENDIMENTO
 

Como funciona o Atendimento da AMAFRERJ?
Na Rede Credenciada - Para consultas médicas basta que o usuário se 

dirija ao médico credenciado, em data e horário marcado. Se houver 

necessidade da realização de exames complementares ou procedimentos 

ambulatoriais, o médico fará o pedido diretamente no receituário, que 

deverá estar datado, assinado e carimbado. Se a solicitação médica 

estiver enquadrada dentro de um dos itens abaixo, o usuário deverá 

encaminhar esta solicitação médica via fax ou comparecer a 

AMAFRERJ para obter a devida autorização. Em caso de dúvida, 

contatar o Setor de Atendimento para as devidas orientações. 

Se não estiver enquadrada em nenhum dos itens abaixo, o usuário 

poderá realizar seus exames em qualquer um de nossos 

estabelecimentos credenciados especializados devendo somente 

assinar e datar no pedido médico original na data do referido exame.

E quais são os exames que necessitam de autorização prévia?

Hemoterapia – transfusões de sangue

Quimioterapia do Câncer – Tratamento ambulatorial do câncer 

com medicamentos em clínicas especializadas

Medicina Nuclear – Exemplos: Cintilografias

Neurologia e Radiologia Intervencionista – Exemplos: Embolizações, 

Angioplastia Transluminal por vaso (outra região), Arteriografias, 

Cateterismo Cardíaco, etc.

Tomografia Computadorizada

Radioterapia – Tratamento ambulatorial do câncer em clínicas 

especializadas em radioterapia

Ressonância Magnética

Qualquer procedimento que necessite ser realizado em ambiente hospitalar

Qualquer procedimento de cirurgia plástica mesmo em consultório

Quaisquer tratamentos realizados por sessões: Acupuntura, Fisioterapia, 

Fonoaudiologia, Psicoterapia, RPG, escleroterapia, hemodiálise, hidroterapia, 

procedimentos dermatológicos em consultório.

E como funciona o atendimento na livre escolha?

Da mesma forma que o atendimento na rede credenciada. Não esquecer 

que quando se utiliza um serviço não credenciado para a realização de 

qualquer exame, que necessite de autorização ou não, é imprescindível 

que o usuário tire uma cópia do pedido para poder obter o reembolso 

a posteriore. Não basta a discriminação na cobrança. Vide 

esclarecimentos adicionais no Regulamento.

Como posso obter a autorização prévia da AMAFRERJ para a 

realização de exame / procedimento, listados anteriormente?

O usuário deverá se dirigir a AMAFRERJ, no Setor de Atendimento, 

trazendo sua carteira de filiação a AMAFRERJ, juntamente com o 

pedido médico original, ou, enviar o referido pedido médico 

via fax: (21) 2252-5756 e neste, deve constar as seguintes informações: 

identificação do usuário (nome completo e nº de matrícula), identificação 

do médico solicitante (nome, CRM, carimbo, assinatura e especialidade), 

data e motivo da solicitação. O pedido será analisado pela 

Assessoria Médica da AMAFRERJ e em seguida será emitida a 

Guia de Autorização.

Onde devo entregar a Guia de Autorização?

No local credenciado apto a realizar o exame ou o procedimento solicitado. 

Deverá ser entregue  com o pedido médico original, não sendo 

aceitos cópia ou fax.

Como devo proceder nos casos de internação ou cirurgia?
Estes casos necessitam de autorização prévia com emissão de Guia de 

Autorização da AMAFRERJ. Apenas nos casos de internação de urgência 

ou emergência, a autorização poderá ser requerida junto a AMAFRERJ no 

primeiro dia útil subseqüente à internação.

Para o atendimento em entidade credenciada, é necessário mostrar 

algum documento?
Sim. É necessária a apresentação da carteira de filiação (tarja azul) e um 

documento de identificação pessoal e, no caso da carteira de filiação com tarja 

verde, além do documento de identificação pessoal deverá ser apresentado o 

comprovante de pagamento. Só estão dispensados da apresentação do 

documento de identificação pessoal os menores de dezoito anos de idade.

No caso de emergência ou urgência médica, a quem devo recorrer?
A AMAFRERJ coloca à disposição de seus usuários uma central de 

atendimento 24 horas, totalmente informatizada e monitorada por médicos. 

Ao ligar para esta central, deve-se ter em mãos o nome todo do usuário 

e o número de sua matrícula na AMAFRERJ. Se o caso assim o exigir, 

podem ser acionados serviços de resgate, como por exemplo, UTI móvel. 

Mas, lembre-se: só utilize esta central em caso real de urgência ou emergência.

 

3. REEMBOLSO DAS DESPESAS
 

Em que casos posso solicitar da AMAFRERJ o reembolso das 

despesas efetuadas?
A AMAFRERJ prevê a cobertura por reembolso dos mesmos serviços 

que são oferecidos pela rede credenciada.
No reembolso de consultas é necessário o recibo com todos os dados do 

profissional ou instituição que efetuou o atendimento 

(nome, carimbo, nº do Conselho Regional, CPF ou CNPJ, endereço, 

telefone, especialidade e data dos procedimentos).

Nas demais solicitações, além do recibo, será necessária a autorização 

prévia, conforme consta no Regulamento.

O pedido de Reembolso será processado pela Assessória Médica da 

AMAFRERJ e o valor máximo a ser pago é o que consta na Tabela 

praticada pela AMAFRERJ. O valor do reembolso é o mesmo pago aos 

credenciados, para os  procedimentos. O pagamento será efetuado no 

dia 25 para as solicitações que derem entrada do dia 1º ao dia 15 de cada 

mês, e no dia 10 para as que derem entrada entre os dias 16 e 31 de cada 

mês, mediante crédito em conta corrente bancária do titular ou através de 

cheque nominal cruzado que deverá ser retirado na Tesouraria da AFRERJ. 

O reembolso será solicitado pelo titular ou responsável através de nota fiscal 

ou recibo quitados em nome do paciente, especificando o serviço prestado e 

todos os dados do médico ou instituição que efetuou o atendimento 

(nome, carimbo, CRM, CPF ou CNPJ, endereço, telefone, especialidade 

e data dos procedimentos).

No caso de solicitação de reembolso de exames, tirar cópia do pedido 

médico antes da realização para anexar a solicitação de reembolso à AMAFRERJ.

 

4. ATENDIMENTO FORA DO RIO DE JANEIRO
 

E se eu viajar para outro estado, terei cobertura da AMAFRERJ?
Sim. A AMAFRERJ  tem convênio com as outras entidades estaduais do Fisco, 

para os atendimentos de urgência ou emergência, através do Convênio de 

Reciprocidade Fisco Nacional. Clique aqui e consulte as entidades conveniadas. 

Para o atendimento basta apresentar a carteira da AMAFRERJ.

E se eu for morar em outro estado?
Caso o usuário ou seu dependente seja transferido, por um prazo determinado, 

superior a 360 (trezentos e sessenta) dias ou se a transferência for definitiva, 

o usuário solicitará a AMAFRERJ um ofício dirigido à entidade do Estado para 

o qual está se transferindo, autorizando a emissão de carteira de identificação 

e fornecimento do indicador dos serviços médicos credenciados na localidade.

Nos estados em que a AMAFRERJ não possuir convênio, será utilizado o 

sistema de reembolso.

 

Mais esclarecimentos ligue para o Setor 

de Atendimento - (21) 3534-5555.